A. Asuhan
keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif
dengan menggunakan proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu
metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan
membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah
tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga
juga orang terdekat atau masyarakat.
Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi /
mengatasi masalah-masalah kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima
tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama
dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok,
yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan
sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan
penderita , mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas
penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki /
tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh
dan berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat
kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka,
penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d. Riwayat
kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau
penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan
yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat
kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya
terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
f. Riwayat
psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku,
perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan
fisik
a. Status kesehatan
umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran,
suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut,
adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah
goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,
diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka
atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada
kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum,
nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem
kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi
perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem
gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual,
muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan
lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine,
inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
h. Sistem
muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa
otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
i. Sistem
neurologis
Terjadi penurunan sensoris,
parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental,
disorientasi.
3. Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan
darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS >
200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200
mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa
dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil
dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ),
merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan
memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
b. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya
dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data
dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori
Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar
atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa
aman
3. Kebutuhan cinta
dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga
diri
5. Kebutuhan
aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di
analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan
kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan
kemungkinan.
2. Diagnosa
keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian
klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses
kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan
membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang
muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi
jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan
integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa
nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan
mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
yang kurang.
6. Potensial
terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar
gula darah.
7. Cemas
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Kurangnya
pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan
gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
10.
Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka di kaki.
3. Perencanaan
Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan
perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah
keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang
meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan
tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas
keperawatan.
a. Diagnosa no.
1
Gangguan perfusi berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan
sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi
perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak
pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak
bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien
untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi
meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang
faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih
rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ),
hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di
belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan
aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang
modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik
relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat
mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan
terjadinya vasokontriksi pembuluh darah,
relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama
dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah
secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan
meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan
keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa no.
2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses
penyembuhan luka.
Kriteria
hasil : 1.Berkurangnya
oedema sekitar luka.
2. pus
dan jaringan berkurang
3.
Adanya jaringan granulasi.
4. Bau
busuk luka berkurang.
Rencana
tindakan :
1. Kaji luas dan
keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat
terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Rawat luka
dengan baik dan benar : membersihkan
luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa
balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik
aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan
kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti
biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit.
c. Diagnosa no.
3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria
hasil : 1.Penderita secara verbal
mengatakan nyeri berkurang/hilang .
2. Penderita dapat
melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita
bertambah luas.
4. Tidak ada keringat
dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 –
80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat,
frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa
berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada
pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang
penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan
lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan
dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik
distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan
relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi
pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan
membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage
dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa
nyaman.
7. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat
membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Diagnosa no.
4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai
tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria
Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas
2.
Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri,
berjalan ).
3. Rasa
nyeri berkurang.
4.
Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan
kemampuan.
Rencana
tindakan :
1. Kaji dan
identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui
derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
2. Beri penjelasan
tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam
keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya
aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien
untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot
kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4. Bantu pasien
dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama
dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga
fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu
mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas
secara bertahap dan benar.
e. Diagnosa no.
5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang
dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat
terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status
nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang
keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan
pengaturan diet yang adekuat.
2. Anjurkan pasien
untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet
dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat
badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan
berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan
diet ).
4. Identifikasi
perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien
telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama
dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan
meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah
menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no.
6
Potensial terjadinya penyebaran
infeksi ( sepsis)
berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran
infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C
)
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya
tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang
tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada
pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik
merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan
perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk
mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4. Anjurkan pada
pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan
fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,
mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran
infeksi.
5. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh
kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses
penyembuhan.
g. Diagnosa no.
7
Cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab
kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat
kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat
kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang
cepat dan tepat.
2. Beri kesempatan
pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban
pikiran pasien.
3. Gunakan
komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling
percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
4. Beri informasi
yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam
tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat
tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,
dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan
akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi pasien secara bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih
tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
7. Ciptakan
lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan
nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
h. Diagnosa no.
8
Kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi
yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila
ditanya.
2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan
pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat
pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi
pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau
pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji latar
belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat
memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat
dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang
proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan
kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat
diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan
prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien
didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada
dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih
kooperatif dan cemasnya berkurang.
5. Gunakan
gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat
membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.
i. Diagnosa no.
9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk
salah satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima
perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi
dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
-
Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji
perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan
keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa
negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan
pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali
permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa
empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya
di hargai.
4. Bantu pasien
untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan
kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan
perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan
kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan
dalam proses berkabung yang normal.
6. Beri dorongan
pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah
yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan
perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa
no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien
akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah
tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat
beristirahat dengan cukup.
Rencana tindakan :
1. Ciptakan
lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman
dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.
2. Kaji tentang
kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari
hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola
tidur pasien.
3. Kaji adanya
faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan
dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab
gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien
untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik
relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan
memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi
ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji tanda-tanda
kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur
pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi
atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan
terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat
bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah
dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal,
intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan
psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi
intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.
Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh
mana tujuan tercapai:
1. Berhasil :
prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan
di tujuan.
2. Tercapai
sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam
pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai.
: pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai
dengan pernyataan tujuan.
Posting Komentar